مردی 45 ساله در ساعت 8 بعد از ظهر به علت آبسه ران چپ بستری شد.یکی از دو اینترن آنکال جراحی مرخصی استعلاجی بود و در نتیج برای کمک به  بیمار اینترن سال بالایی جراحی بیمار را در بخش اورژانس و تصادف پذیرش کرد.او در سابقه بیمار نوشت که بیمار به پنی سیلین حساسیت دارد و وقتی جوان تر بوده به دنبال مصرف یک دوز خوراکی آن دچار استریدور(تنفس خشن و صدا دار) شده است.پرونده قبلی بیمار خواسته نشد و قسمت سابقه بیمار در یک برگه جدا باقی ماند.